李昕，武漢手機(jī)經(jīng)銷(xiāo)商。正準(zhǔn)備為自己和父母買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，卻在買(mǎi)哪一種上猶疑不決：是買(mǎi)大病保險(xiǎn)，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？“不是說(shuō)國(guó)家馬上要在醫(yī)保制度上有重大改革嗎？我得等等看�！毕窭铌窟@樣“心系”醫(yī)療體制改革的人不在少數(shù)。
3月2日，政協(xié)大會(huì)新聞發(fā)言人吳建民在談及今年政協(xié)會(huì)議上政協(xié)委員們熱議的焦點(diǎn)問(wèn)題時(shí)說(shuō)，一年來(lái)，政協(xié)委員關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生和教育方面的提案有900余件，占提案總數(shù)的近五分之一。醫(yī)療改革毫無(wú)懸念地再次成為兩會(huì)的熱門(mén)話(huà)題，它承載了千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)李昕和經(jīng)濟(jì)條件不如李昕卻深受看病難看病貴困擾的中國(guó)普通老百姓最熱切的期盼。
全民醫(yī)保
今年兩會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，新醫(yī)改方案在今年一定出臺(tái)。他同時(shí)表示，全民醫(yī)保將“分階段、通過(guò)不同渠道實(shí)現(xiàn)”。
最新的消息是，一份“醫(yī)保擴(kuò)面”的具體方案———《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》已由勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委等部門(mén)草擬完成，日前已上報(bào)國(guó)務(wù)院，有望在全國(guó)兩會(huì)后予以公布。
上述《試點(diǎn)方案》就建立覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了框架設(shè)計(jì)，將城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)、無(wú)業(yè)人員、職工家屬、農(nóng)民工、在校學(xué)生等從前醫(yī)保制度的“真空地帶”全部覆蓋進(jìn)來(lái)。全民醫(yī)保的目標(biāo)正分步驟逐步推進(jìn)。
新一輪醫(yī)改正是從建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度入手的。
應(yīng)該說(shuō)，此次的醫(yī)改定調(diào)始于去年10月的中共十六屆六中全會(huì)，“實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)”成為迷途多年的醫(yī)改新的方向。
今年1月9日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)宣布了醫(yī)改的“中國(guó)模式”。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度：基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度等。至此，爭(zhēng)論長(zhǎng)達(dá)一年半之久的醫(yī)改方案終于有了初步的輪廓。
這個(gè)“基本健康保障”體系的提出無(wú)疑是全體中國(guó)民眾的福音。有專(zhuān)家指出，醫(yī)療體制改革是一個(gè)復(fù)雜的多系統(tǒng)難題，而此次高層的思路顯然是暫時(shí)不做過(guò)深的觸動(dòng)，而是轉(zhuǎn)為嘗試一種簡(jiǎn)單易行、直接解決問(wèn)題的醫(yī)改思路，即從直接滿(mǎn)足人民基本衛(wèi)生保健需求入手，從一點(diǎn)破題。
然而這一“點(diǎn)”要解決也談何容易！去年10月23日，衛(wèi)生部進(jìn)行醫(yī)改課題招標(biāo)，其中列出的9個(gè)醫(yī)改研究課題，都要求中標(biāo)的研究單位在今年3月份“交卷”。這9個(gè)課題包括界定哪些屬于基本醫(yī)療，公共衛(wèi)生的范圍？基本醫(yī)療和衛(wèi)生保健由哪級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)？政府、居民到底各自要承擔(dān)多少基本醫(yī)療費(fèi)用？如何整合現(xiàn)在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療資金？國(guó)民基本衛(wèi)生服務(wù)如何籌資？
多少錢(qián)？從哪兒來(lái)？
2690億元？2030億元？還是追加1000多億元？
在2006年9月舉行的社保論壇上有專(zhuān)家表示，按照2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查和《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，綜合考慮虛高的醫(yī)療費(fèi)用控制、潛在需求釋放、政府支出結(jié)構(gòu)調(diào)整等因素，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行估算，假設(shè)要建立“全民基本健康保障體系”，政府財(cái)政支出為2690億元人民幣左右。
該數(shù)字一出，各種不同意見(jiàn)也相繼出爐。勞動(dòng)和社會(huì)保障部專(zhuān)家認(rèn)為近期目標(biāo)應(yīng)是建立大病風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，由此需要國(guó)家投入2030億元；而財(cái)政部則認(rèn)為要達(dá)到衛(wèi)生部的目標(biāo)，國(guó)家投入可能是個(gè)“無(wú)底洞”。更有專(zhuān)家指出，如果建一個(gè)完全免費(fèi)的新構(gòu)架，2000多億元遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。他們建議在現(xiàn)有醫(yī)�？蚣懿蛔兊那闆r下，假設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋從業(yè)人員、強(qiáng)制從業(yè)人員為其無(wú)工作的家庭成員投保，并且有政府醫(yī)療救助制度保證為貧困家庭投保，如果把城市低保居民的醫(yī)保財(cái)政支出，加上國(guó)家補(bǔ)貼農(nóng)村醫(yī)保的財(cái)政支出，總和應(yīng)該就是1000多億元。
據(jù)了解，2003年，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用6600億元，政府負(fù)擔(dān)17％，即1122億元。那么，基本醫(yī)療保障體系建立后政府在這一基礎(chǔ)上還能增加多少？增加的錢(qián)從哪里來(lái)？
曾主持并參與“重慶醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與資本發(fā)展研究”的業(yè)內(nèi)人士張仕元認(rèn)為，解決投入問(wèn)題，可以從以下四個(gè)方面考慮：一是每年從國(guó)有企業(yè)的上繳利稅中劃撥出一部分投入醫(yī)療保險(xiǎn)；二是繼續(xù)擴(kuò)大企事業(yè)單位的醫(yī)保征繳范圍，包括外企員工和農(nóng)民工在內(nèi)，讓凡是“有工作、掙工資”的人都納入醫(yī)保范圍；三是對(duì)于無(wú)業(yè)的、貧困的社會(huì)成員（包括農(nóng)民、學(xué)生等），采取國(guó)家投一部分、地方投一部分的方式；四是加大放開(kāi)商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)�？梢哉f(shuō)，這并非一個(gè)新思路，只是要落到實(shí)處，還需要厘清許多的細(xì)節(jié)問(wèn)題。
這些細(xì)節(jié)決定了資金能否順利籌集，籌集來(lái)的資金能否真正惠及百姓。
錢(qián)怎么用？
要想使資金投入不是一個(gè)“無(wú)底洞”，新的醫(yī)保體系還需要在程序、報(bào)銷(xiāo)比例及金額上有明確與合理的規(guī)定，既能夠保障人們的基本醫(yī)療需要，又能杜絕浪費(fèi)與過(guò)度醫(yī)療，這涉及到一個(gè)補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的問(wèn)題。
衛(wèi)生部方案的核心在于，免費(fèi)向全體國(guó)民提供最基本醫(yī)療藥品和治療，主張列出一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費(fèi)范圍。而勞動(dòng)和社會(huì)保障部的專(zhuān)家認(rèn)為，從效率上看，只有補(bǔ)需方，也就是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)資源效率最大化，即政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是通過(guò)第三方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。而直接補(bǔ)供方很可能使得財(cái)政投入不斷擴(kuò)大，執(zhí)行過(guò)程中往往出現(xiàn)財(cái)力不足導(dǎo)致公共服務(wù)提供不足。
“錢(qián)怎么用”更涉及到諸多的部門(mén)利益。2006年的全國(guó)兩會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)曾經(jīng)細(xì)算過(guò)一筆賬，“醫(yī)改涉及方方面面的工作，至少十幾個(gè)部門(mén)的工作，除了衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局以外，醫(yī)療保障涉及到勞動(dòng)與社會(huì)保障部，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)涉及到發(fā)改委，醫(yī)療價(jià)格等問(wèn)題涉及到物價(jià)局”。
財(cái)政部對(duì)衛(wèi)生部提出的要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國(guó)家財(cái)政投入2000億元這個(gè)數(shù)字表示懷疑；而勞動(dòng)與社會(huì)保障部對(duì)改變醫(yī)療保障的歸屬權(quán)極為不滿(mǎn)。他們質(zhì)問(wèn)，如果這筆錢(qián)和國(guó)家財(cái)政新投入的2000億元都交由衛(wèi)生部操作，使其集出資方與操作方于一身，“效率低下與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)官僚化的弊病如何避免”？在質(zhì)問(wèn)之后，勞動(dòng)與社會(huì)保障部推出建立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主的“德國(guó)模式”。
這種爭(zhēng)執(zhí)更多的是一種部門(mén)利益的爭(zhēng)奪，而他們最終的博弈結(jié)果決定了資金的投入方式和使用方式。
一小步就是大進(jìn)步
新的一輪醫(yī)改力排他議，以建立保護(hù)普通民眾這一弱勢(shì)群體的基本醫(yī)保制度作為改革的重點(diǎn)與起點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)院作為突破口，視全民醫(yī)保為遠(yuǎn)期目標(biāo)，2007年將邁開(kāi)重要的一步。未來(lái)道路中的妥協(xié)與曲折我們還不得而知，但無(wú)疑它為長(zhǎng)期被高昂醫(yī)療費(fèi)用困擾的民眾帶來(lái)新的希望。有專(zhuān)家指出：“只要向上走，哪怕一小步，也是新高度�！鼻斑M(jìn)總是比多年的躑躅不行好得多。
在去年的兩會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在接受媒體采訪時(shí)說(shuō)，解決看病難看病貴還沒(méi)有靈丹妙藥，今年的兩會(huì)上，他的“新醫(yī)改方案一定在今年出臺(tái)”的明確表態(tài)給了我們更多的希望與鼓舞，相信醫(yī)改也將在新的一年里惠及更多的普通民眾。
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